關于將定點零售藥店納入門診統籌管理的通知（試行）
（淮醫保辦發〔2023〕4號）

各縣區醫療保障局、淮安經濟技術開發區人力資源和社會保障局、局機關各處室、各直屬單位，各定點醫藥機構：

為進一步推進我市職工基本醫療保險門診統籌服務工作，貫徹落實《關于轉發國家醫保局辦公室進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》(蘇醫保辦發〔2023〕5號)文件精神，提升參保人員就醫購藥的便利性、可及性，經研究，決定將符合條件的定點醫藥機構全部納入門診統籌管理，現將有關事項通知如下：

一、定點零售藥店申請納入門診統籌管理的基本條件

申請開通門診統籌服務的定點零售藥店應當符合醫保部門規定的醫保藥品管理、財務管理、人員管理、信息管理以及醫保費用結算等方面的要求，能夠開展門診統籌聯網直接結算，同時具備以下條件后，可自愿申請門診統籌購藥服務：

（一）納入醫保定點協議管理且履行服務協議滿一年； 

（二）定點零售藥店上年度考核成績較好，全額支付質量考核金的；

（三）近一年未受到醫療保障等部門行政處罰或醫療保險協議處理； 

（四）具備與省智能監控系統、門診統籌結算等平臺接口對接及數據傳輸條件；

（五）能夠落實藥品和醫用耗材招采治理改革政策。 

二、完善定點零售藥店門診統籌醫保支付比例

依托省統一部署的處方流轉平臺外配的處方，在定點零售藥店結算的，政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例和限額與外配處方的定點醫療機構一致。

參保人員憑本市范圍內有住院資質的定點醫療機構處方（含省內有實體依托的互聯網醫院處方）在門診統籌定點零售藥店發生的醫保政策范圍內合規醫療費用(以下簡稱“合規費用”)，統籌基金支付比例參照三級醫療機構的支付比例執行，年度內基金支付的合規醫療費用限額暫定為2000元，且計入門診統籌年度醫療費用最高支付限額6000元以內。

提供門診統籌醫保服務的定點醫療機構范圍為社區衛生服務機構和一級及以上醫療機構。

三、有關要求

（一）加強動態管理。實行動態調整機制，對申請的符合條件的定點零售藥店及時納入服務范圍，對不符合管理規定的門診統籌定點零售藥店嚴格落實退出機制。

（二）加強藥品價格協同。應及時開通江蘇省陽光采購平臺零售藥店采購賬號，通過省陽光采購平臺集中帶量采購的藥品銷售嚴格按照平臺掛網價格零差率銷售；省陽光采購平臺賬號未開通的，不得以高于江蘇省陽光采購平臺掛網價格銷售集采和國談藥。

（三）加強日常監管。醫保部門要加強對門診統籌定點零售藥店的政策宣傳和業務培訓，同時，通過日常監管、智能審核和監督檢查等多種方式，嚴厲打擊定點醫藥機構欺詐騙保等違法違規行為。防范冒名用卡、串換藥品、刷卡套現、超量售藥等騙取醫�；�金違規行為發生。對違反有關法律法規的，依法依規嚴肅處理，情節嚴重的移交司法機關。

（四）加強信息建設。醫保部門要充分利用現有資源加快推進電子處方流轉的落地，督促定點醫藥機構做好接口開發、對接工作。定點醫療機構和零售藥店應積極做好程序開發，及時對接市醫保電子處方流轉。鼓勵有條件的門診統籌定點零售藥店，提供藥品配送上門等便民服務，配送費用不納入醫保支付范圍。

本通知自2023年4月24日起執行。

附件：

1.淮安市基本醫療保險門診統籌定點零售藥店申請流程

2.淮安市基本醫療保險門診統籌定點零售藥店申請表

淮安市醫療保障局辦公室

2023年4月24日